ועדת החקירה הממלכתית לאסון מירון מצביעה (6.3.24) על כשלים קשים ומתמשכים של המשטרה בכל הקשור לאסון - הן קיבעון מחשבתי שמנע התייחסות לסכנת הצפיפות ולמעשה השלמה עם קיומה, הן התעלמות של המשטרה מאי-מילוי דרישותיה, הן העדר הדרכה מתאימה לשוטרים בשטח והן הימנעות מתחקיר לאחר האסון. משטרת ישראל הייתה האחראית בפועל על אירוע ההילולה. משנה לשנה הלכה והתקבעה המציאות, כי המשטרה היא שמניעה את ההיערכות לאירוע, היא שמציבה את הדרישות לקיומו, היא שקובעת את מתווה ההילולה, והיא שאחראית לבצעו. נוכח העדר הסדרה חוקית ובשל מחלוקות בנוגע לקביעת מנהל או מפיק לאירוע, משטרת ישראל הפכה בפועל להיות הגורם המוביל בהיערכות לאירוע ובניהולו. במהלך השנים ניסתה המשטרה לשנות מצב זה, אך ללא הצלחה. משטרת ישראל לא עמדה במשך שנים בחובות הנגזרות מאחריותה ובפרט בחובה לשמור על שלום הציבור בהילולה. בכל הילולה מאז 2016 התעוררה סוגיית סכנת צפיפות הקהל במסגרת הפקת הלקחים. עם זאת, על-אף המודעות הברורה לסכנה ולחומרתה, התמונה שהצטיירה היא שהמשטרה השלימה עם סכנה הזו - קיבלה אותה כמציאות בלתי ניתנת לשינוי, בבחינת גזירת גורל. "לא ניתן לקבל גישה הרואה בסיכון ודאי וחמור לחיי אדם משום גזירת גורל. היה על המשטרה לבחון דרכים למנוע את הסכנה, ואם לא למנוע אותה כליל לפחות לנקוט צעדים לצמצומה, ולא להשלים עם קיומה", מדגישה הוועדה.

תפיסה שגויה של "הר פתוח"

הקיבעון המחשבתי של המשטרה הוביל לשימור תפיסה מבצעית לקויה ולהתעלמות מדרישות הבטיחות בנושא הצפיפות שנה אחר שנה. המשטרה נערכה להילולה מדי שנה וביסוד התפיסה המבצעית עמד הרעיון של "הר פתוח", שנסמך בין היתר על הנחה, שכל ניסיון להגביל את הקהל יהיה מסוכן יותר מאשר קיום ההילולה ללא הגבלות קהל. תפיסה זו מעולם לא נבחנה בעבודת מטה מסודרת. המשטרה לא בחנה דרכים אפשריות שונות להגביל את תפוסת הקהל באתר או לווסת אותה, ובפרט לא ניתחה את הצפיפות הצפויה ואת היקף הסיכון הנגזר ממנה לעומת סיכונים אחרים. גם לאחר שאימצה את תפיסת "הר פתוח", היה על המשטרה לגבש דרכי פעולה להתמודד עם סכנת הצפיפות הצפויה בהילולה ולצמצמה. במשך שנים המענה המרכזי של המשטרה לסכנת הצפיפות התבסס על האפשרות לדלל את כמות הקהל באירוע באמצעות עצירת התנועה לאתר. עם זאת, לא נעשה ניסיון לאמוד את רמת הצפיפות בזמן נתון ולא נקבע מראש "מספר יעד" שבו הצפיפות הופכת למסוכנת ומחייבת התערבות. "כלל האצבע" של המשטרה היה שכל עוד הקהל באתר נמצא בתנועה, המצב תקין ואין צורך להתערב. אין די במענה זה, קובעת הוועדה. ראשית, מדובר במענה מגיב שמופעל לאחר שכבר זוהתה צפיפות מסוכנת, ומובן כי אין בו מניעה של הסכנה שכבר שנוצרה. שנית, המענה נסמך כמעט לחלוטין על יכולתם של מפקדים בשטח להבחין בין צפיפות שניתן לפזר ולפתור במקום, לצפיפות חמורה יותר שדורשת לעצור את התנועה, אולם לא ניתנו למפקדים כלים שיסייעו להם לקבל החלטה מתאימה. שלישית, יעילות המענה מוגבלת. הוא אינו מביא בחשבון את הקהל שנמצא במרחק הליכה מהאתר (במושב מירון ובשבילי הגישה), וממילא חולף זמן עד שהחלטה לעצור את התנועה לאתר מביאה להפחתה בצפיפות במקום. לבסוף, עצירת התנועה היא כלי מוגבל בזמן, שכן עצירת תנועה ממושכת עלולה ליצור לחץ במקומות אחרים ולהביא סכנות משל עצמה. מענה מקצועי לצפיפות בתא שטח מסוים חייב לכלול תכנון מראש של ויסות קהל על סמך אמות מידה בטיחותיות ומבוססות נתונים. על המשטרה היה להידרש לנתונים באשר לתפוסת הקהל בשטח, תוך הסתמכות על מומחי בטיחות, לקבוע מספר יעד, ולווסת את הקהל בהתאם למספר שנקבע, אומרת הוועדה. יתר על כן: משהתקבלה ההחלטה שלא להגביל או לווסת את כמות הקהל בהר, היה על המשטרה לתכנן מענים אחרים לסכנות הנובעות מהצפיפות הצפויה. דגש מיוחד היה צריך להינתן על שמירת הכניסות והיציאות ממתחמי ההדלקה וממתחם הציון פנויות. אולם למרות שהעניין הוזכר במסגרת ההיערכות לאירוע על-ידי מפקדים שונים ועל-ידי מהנדס הבטיחות, לא ננקטו צעדים ממשיים כדי להבטיח שהכניסות והיציאות אכן יישארו פנויות. התוצאה בשטח הייתה, כי יציאות מרכזיות ממתחם "תולדות אהרון" הפכו לשטח צפייה בהדלקה ונחסמו למעבר. הלקחים לא הופקו ולא נעשו שיפורים בתוכנית המבצעית כדי לתת מענה ליציאת הקהל וליציאת חירום בפרט.

הליכי הרישוי היו למראית עין

כלי נוסף שנועד לסייע להתמודד עם הצפיפות אך לא נוצל דיו היה מערך החוזי. המשטרה לא ערכה תוכנית מפורטת לשימוש באמצעי החוזי שהוקצו למבצע, מפעילי החוזי לא קיבלו מראש דגשים ברורים וממוקדים ולא נעשה תיאום בין מפעילי האמצעים לדרג המבצעי בשטח. התוצאה הייתה שמפקדי המשטרה עשו שימוש מוגבל ולא מיטבי באמצעים שיכלו לסייע רבות באיתור מוקדם ובשליטה במוקדי צפיפות ובניהול הקהל. על אף חשיבותם הרבה, לאורך השנים ובשנת האסון בפרט הליכי הרישוי והאישור של האירוע התקיימו במידה רבה כמצוות אנשים מלומדה ולמראית עין בלבד. דרישות שנדרשו מהמרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים, לרבות בעניין תשתיות ובטיחות, לא בוצעו. בעלי תפקיד שנדרשו לא התמנו. תוכניות האבטחה שהוגשו ואושרו על-ידי המשטרה היו חסרות מאוד. תוכניות הבטיחות שנערכו לדרישת המשטרה התייחסו לאירוע שכולל הגבלת קהל, בניתוק מוחלט מהמציאות בשטח. אולם, לכל אלו לא הייתה השפעה על קיום ההילולה ועל רישוי אירועי ההדלקה, ובכל שנה אותם תנאים שלא התקיימו בשנה הקודמת - הופיעו מחדש במסמכי דרישות ענף הרישוי, וחוזר חלילה. לאורך השנים הציגה המשטרה דרישות רבות בעניין תשתיות ובטיחות שלא בוצעו. בולטות במיוחד הדרישה שנוספה לקראת האירוע בשנת 2019 להרחבת צירי המילוט ברחבת תולדות אהרון והדרישה המפורשת שנוספה בשנת 2020 להרחבת מעבר גשר דב ומדרגות הגישה אליו. דרישות אלו נזנחו לקראת ההילולה בשנת 2021, שהסתיימה באסון הקשה במקום זה ממש. גם בכל הנוגע למינוי בעלי תפקידים באירוע לא בוצעו חלק מדרישות המשטרה. בפרט, לא מונה "מהנדס בטיחות מלווה", שלפי דרישות ענף הרישוי היה אמור לבצע בקרה מקדימה על כלל המתחמים באתר, ולבחון את אישורם על-ידי המהנדס הראשי. במקום זאת, הסתפקו בענף הרישוי בחוות דעת בנושא בטיחות קונסטרוקציה בלבד. זאת ועוד: בשנת האסון דרש מפקד המחוז, שמעון לביא, באופן מפורש לקבל חוות דעת נוספת של מהנדס בטיחות. דרישה זו לא מולאה, אף על-פי שהוצגה ללביא תמונה כאילו חוות הדעת התקבלה. תוכניות הבטיחות והאבטחה שהוגשו במסגרת הליך הרישוי לקו גם הן בליקויים רבים. בוטה בחומרתה הייתה ההתנהלות בעניין תוכניות הבטיחות. המשטרה דרשה למנות מהנדס בטיחות שיערוך תוכניות בטיחות להילולה כולה ולכל אירועי ההדלקה. המהנדס נדרש לקבוע בכל אחת מהתוכניות תפוסת קהל מרבית. אולם, כל הגורמים המעורבים ידעו, כי אין כל כוונה להתייחס למספר שקבע המהנדס, וכי תפוסת הקהל בשטח תהיה גדולה פי כמה וכמה. אף על-פי כן, איש לא עימת את המהנדס עם הקושי הטמון בכך ולא עורר את הצורך במציאת פתרונות אחרים לסיכון שייווצר. תוכניות הבטיחות כאילו נכתבו לאירוע אחר מזה שהתקיים.

פינוי הנפגעים ארך זמן רב

גיבוש תוכנית המבצע חייב להתייחס להיבטים הקשורים בתא השטח, בתשתית ובניהול קהל. על-אף חשיבות תוכניות הבטיחות והאבטחה, במשטרה ראו בהן מסמכים שקשורים להליך הרישוי בלבד, ולא התייחסו אליהן כאל גורמים שמשפיעים על גיבוש תוכנית המבצע. קציני משטרה שהיו אחראים על מתחמים שונים באירוע העידו בוועדה, כי לא הכירו כלל את התוכניות הללו או שלא קראו אותן. הניתוק בין תוכנית המבצע לתוכניות הבטיחות והאבטחה הוביל, בין היתר, לתכנון מבצעי שלא נסמך על נתונים בנוגע לתפוסת קהל, להעדר דגש מספיק למעברים בין מתחמי ההדלקה, ולנתק בין כוח המשטרה לכוח האבטחה, כוח שלא נוצל מיטבית. הוועדה מצאה, כי הפיקוד הזוטר והשוטרים שהוצבו בעמדות בשטח לא היו מוכנים דיים לביצוע המשימות שהוטלו עליהם. השוטרים שהוצבו בעמדות בשטח קיבלו תדריך חסר ולקוי שכלל הוראה כללית "למנוע הפרות של הסדר הציבורי". שוטרים שהוצבו במעברים, לרבות במעבר גשר דב, שם התרחש האסון, לא תודרכו כיצד להתמודד עם היווצרות עומס במעבר ולא קיבלו הנחיות למצב בסיסי זה. חלק מהשוטרים לא הכירו את הסביבה של העמדה שהוצבו בה, את העמדות שהיו סביבם ואת דרכי יצירת הקשר עם עמדות אלה. גם חלק מהקצינים שפיקדו על מתחמי משנה בגזרות השונות לא היו ערוכים דיים למשימה. בחלק מהמקרים הם לא הבינו את חשיבות הממשק בין מתחמים סמוכים, את התמונה הכוללת וכיצד פעולות בגזרתם עשויות להשפיע על הגזרה הסמוכה. הדבר בלט בעיקר בנוגע למעבר בין רחבת תולדות אהרון למרפסת הכוהנים ובנוגע למעבר גשר דב, שהשליטה בו פוצלה בין כוחות בפיקוד מפקדים שונים. עוד קבעה הוועדה, כי הקצינים בחפ"קים לא הכירו די הצורך את אמצעי החוזי ואת השפה המשותפת בגזרה. כך, כאשר בשעה 00:45 (במקביל להתרחשות האסון) דיווחו השוטרים שבכניסה העליונה למעבר גשר דב על עומס קיצוני, הקצין בחפ"ק לא הבין את מיקום העמדה ולא הצליח לזהות אותה. כתוצאה מכך החפ"ק לא הצליח להכווין כוח התערבות לעבר העמדה במשך למעלה מ-15 דקות. גם לאחר מכן נדרשו לקציני המשטרה יותר מעשר דקות נוספות להכווין את המצלמה המתאימה למקום התרחשות האסון, שכבר היה ידוע בשלב זה. פינוי הנפגעים מזירת האסון ארך זמן רב. קצין המשטרה הראשון הגיע לזירת האסון דקות ספורות לאחר קריסת הקהל, אולם רק ב-1:00 לערך, כרבע שעה לאחר שהאסון החל, החלה להתגבש הבנה של היקף האסון וחומרתו. עד שלב זה המשיכה ההדלקה במתחם תולדות אהרון תוך כדי פינוי הפצועים וניסיונות כוחות ההצלה להגיע לזירה. ב-1:00 הכריז לביא על אירוע רב-נפגעים והורה לעצור את ההדלקה. גם ביצוע הוראה זו ארך זמן, ולפחות שמונה דקות לאחר מכן עוד נשמעה מוזיקה באתר.

המטה הארצי פעל בצורה בלתי מספקת

הוועדה מצאה, כי בשנת 2021 המטה הארצי לא מימש באופן מספק את תפקיד הדרג הממונה - לא בציר המבצעי ולא בציר המקצועי. אישור התוכניות שהתקיים אצל המפכ"ל, קובי שבתאי, לא היה מעמיק דיו, ולא הייתה בו בחינה ביקורתית כנדרש של תוכנית המבצע. חלק משמעותי מדיון אישור התוכניות עסק במתווה הקורונה להגבלת כמות הקהל בהדלקות, שממילא לא הייתה כוונה ליישמו. אמנם, באישור התוכניות הוצגו סכנת הצפיפות והמענה שנבחר לה - עצירת התנועה להר - אולם המשתתפים לא ירדו לפרטים ולא ניסו לאתגר את התוכנית בהקשר זה. לא ניתן לראות בכך דיון מספק בסוגיית הצפיפות, שכל הגורמים המעורבים ראו בה הסוגיה המרכזית באירוע. יתר על כן: אישור התוכניות התקיים עשרה ימים בלבד לפני ההילולה. היכולת להטמיע שינויים בתוכנית המבצע בשלב זה מוגבלת ביותר. לא ניתן היה לערוך ביקורת יעילה על יסודות התוכנית, אלא לכל היותר לשפר היבטים נקודתיים בלבד. הליווי המקצועי של המטה הארצי כדרג ממונה לקה בפרט בתחום הרישוי. הדבר בא לידי ביטוי בהעדר מדיניות מגובשת בעניין ההתייחסות להילולה ולאירועים השונים בה (הדלקות, הכנסות אורחים וכיו"ב), והתברר כי היחס של גורמים שונים במערך הרישוי לאירועי ההדלקה היה שונה. בנוסף, לא התקיימה בתחום הרישוי הצגת תוכניות מקצועית כנדרש בעבודת מטה לקראת מבצע, והוועדה מצאה כי ענף הרישוי במחוז צפון פעל ללא הכוונה והנחיה מקצועית מהחטיבה במטה הארצי. במשטרת ישראל לא קיימת תורה מקצועית להתנהלות באירועים המוניים. ערב האסון, היו קיימות באגף המבצעים מחלוקות בנוגע לגורם הנושא באחריות המקצועית לתחום. מחלוקות אלו לא הוסדרו, והאחריות לתחום נותרה בלתי ממומשת. כתוצאה מכך לא גובשה תפיסת הפעלה וגורמי השטח לא הוכשרו בתחום באופן מספק. הוועדה קבעה, כי לא ניתן להשלים עם מצב זה וראוי כי החסר יתוקן בהקדם האפשרי.

אין אבידות - "אירוע מוצלח"

הוועדה הגיעה למסקנה שתחקור והפקת לקחים איכותיים משנים קודמות יכלו לאתר לפחות חלק מהממצאים שעלו בבדיקתה, ולהביא לתיקונם עוד קודם לאסון. מבחינת מפקדי המשטרה, אירוע שהסתיים ללא אבדות בנפש נתפס כ"אירוע מוצלח". הסכנות באירוע במסגרת הפקת הלקחים והחשש מאסון שקרב לבוא, הוזכרו בסיכומי המבצע רק בתור אחת מני נקודות רבות לשיפור. הסיכומים היו עמוסים נקודות לשימור ולשיפור, ללא הבחנה מהותית בין עיקר לטפל ובין עניינים קריטיים שכרוכים בסיכון לחיי אדם לעניינים שוליים. הצורך בהגבלת תפוסת הקהל שעלה מדי שנה בהפקת הלקחים לא קיבל מענה, ולקח מפורש שהתעורר בשנת 2019 לגבי הצפיפות במתחם תולדות אהרון והצורך להרחיב את מעבר גשר דב - המקום שבו התרחש אחר כך האסון - נבלע בין מאות נקודות לשיפור ולשימור ולא יושם. למרות שבמהלך הדיונים הוועדה שבה והדגישה את הצורך לערוך תחקיר משטרתי בעניין האסון ואת חשיבותו להצלת חיי אדם, וקראה לערוך תחקיר בהקדם האפשרי, הדבר לא נעשה. לא יעלה על הדעת שבאירוע רב-נפגעים כמו האסון במירון, שהלקחים ממנו נדרשים כדי למנוע פגיעה בחיי אדם באירועים בעתיד - אירועי הילולת ל"ג בעומר הנערכים מדי שנה ואירועים המוניים אחרים - לא יתקיים תחקיר. מיד לאחר האסון היה על משטרת ישראל לפעול במהירות, ולגבש עם היועץ המשפטי לממשלה ועם מח"ש מתווה שיאפשר לבצע תחקיר רציני ומקיף תוך מתן מענה לחשש מפני פגיעה בחקירה הפלילית. הוועדה ממליצה, כי המשטרה תפעל נמרצות לשפר את תרבות התחקיר בארגון. עוד ממליצה הוועדה למשטרה ולייעוץ המשפטי לממשלה לפעול יחדיו בהקדם האפשרי כדי לקבוע הסדרים מעשיים לקיום תחקירים משטרתיים על אירועים חריגים, בעיקר אירועי אסון, תוך מתן מענה לחשש מפני פגיעה בחקירות פליליות, ובמידת הצורך לפעול להסדרה חוקית מתאימה לשם כך.