משרד ראש הממשלה ידע לאורך שנים שקיימות בעיות רבות באתר מירון, אך לא נכנס לעובי הקורה - גם כאשר קיבל התראות על סכנה לחיי אדם. המשרד לביטחון פנים נכשל בבדיקת תוכניותיה של המשטרה להילולה ב-2021, ואילו המשרד לשירותי דת לא פיקח כראוי על המרכז למקומות הקדושים. כך קובעת (6.3.24) ועדת החקירה הממלכתית לאסון מירון.

משרד ראש הממשלה

גורמים רבים עסקו באתר קבר הרשב"י במהלך השנים. חלוקת הסמכויות והתפקידים בין הגופים השונים הייתה כר למחלוקות רבות והותירה נושאים מסוימים ללא טיפול בכלל, או ללא טיפול מספק. על-רקע זה, עניינים הקשורים לניהול האתר ולהיערכות להילולת ל"ג בעומר, הובאו במהלך השנים לפתחו של משרד ראש הממשלה ולשולחן הממשלה. הפנייה לא נעשתה בחלל הריק. למשרד ראש הממשלה ולעומד בראשו תפקיד חשוב בתכלול עבודת משרדי הממשלה ובפתרון מחלוקות ביניהם במידת הצורך. מפניות רבות למשרד ראש הממשלה במהלך השנים עלה בבירור, שקיימות מחלוקות בסיסיות בין משרדי הממשלה העוסקים בנושא, ושאף משרד אינו מקבל על עצמו אחריות מלאה עליו. על-אף זאת, לא נכנס משרד ראש הממשלה בעובי הקורה. גם כאשר התקבלו החלטות ממשלה, לא התקיים מעקב אחר יישומן ולא ניתנה תשומת הלב המתבקשת לכך שגם לאחר החלטות הממשלה לא נפתרו המחלוקות. בסופו של דבר, משרד ראש הממשלה לא נתן לעניין מענה יעיל, והמצב הקשה נותר בעינו. מידע רב הגיע לפתחו של משרד ראש הממשלה במהלך השנים: בחוות הדעת של מבקר המדינה, בהחלטות ממשלה ובאמצעות פניות רבות מצד גורמים בכירים שביקשו מהמשרד להתערב בנושא. התמונה הכוללת הייתה מונחת לפני משרד ראש הממשלה, אלא שאיש לא השכיל לראות את חומרתה ולטפל בה. לא ניתנה הדעת לרצף הדברים, להתמשכותם ולמסקנה המתבקשת מהם: הבעיות, שהפונים למשרד ראש הממשלה ציינו בבירור לעיתים שהן מסכנות חיים, לא נפתרו. על-רקע חוות הדעת של מבקר המדינה, החלטות הממשלה והפניות בעניין לראש הממשלה ולמשרד ראש הממשלה ניתן להיווכח בקלות, כי נדרשה מעורבות מהותית ופעילה יותר של משרד ראש הממשלה בעניין. כך במיוחד כשמתברר שהחלטות ממשלה בנושא לא יושמו. אם בנושא מסוים פונים גורמים שונים - חלקם גורמים בכירים ביותר כמו מבקר המדינה, יושבי ראש ועדות בכנסת ומפכ"ל המשטרה - ומבקשים שמשרד ראש הממשלה יתערב, נדרשות התייחסות ובדיקה מעמיקות. אם באותו נושא ניתנו החלטות ממשלה שלכאורה אמורות ליתן מענה לדברים, ובכל זאת הפניות ממשיכות להגיע - משמע שלא די להפנות לאותן החלטות ממשלה. כך בכלל, וכך עוד יותר בנושא שקשור לחיי אדם ושהיעדר טיפול בו עלול להביא לאסון, כפי שהודגש היטב בפניות. בפני הוועדה הוצגה שיטת העבודה בנוגע לפניות המתקבלות במשרד ראש הממשלה ולסינון הפניות שיועברו לידיעתו של ראש הממשלה עצמו ולטיפולו. שיטת העבודה לא הצליחה לאתר את נושא מירון ככזה שדורש טיפול מהותי מצד גורם כלשהו במשרד או מצד בנימין נתניהו עצמו. בעדותו אמר נתניהו, כי לא תפסו אותו ב"דש מעילו" ולא התריעו בפניו שעלול להתרחש אסון נורא, אחרת היה מטפל בעניין. לאי איתור הנושא ככזה שדורש טיפול מהותי במשרד ראש הממשלה הייתה תוצאה קשה: בעיות שהיו קיימות נותרו בעינן ולמרבה הצער, כידוע, האסון שחזרו והתריעו עליו אכן התרחש בסופו של דבר. עוד למדה הוועדה, כי לא התקיים מעקב אחר יישום החלטות הממשלה שעסקו באתר קבר הרשב"י, וכי אי-ביצוע החלטות ממשלה היא תופעה מוכרת ורחבה. למותר להכביר מילים על החשיבות שבביצוע החלטות ממשלה. לא ניתן להשלים עם מציאות שבה כרבע מהחלטות הממשלה אינן מבוצעות. מדובר באחוזים גבוהים ביותר. הכלל הגורף צריך להיות שהחלטות ממשלה יש לבצע. הוועדה מצאה, כי רק ערב קודם להילולה התקיים דיון שרים שבו התקבלה החלטה בעניין. למחרת פורסם מתווה רווי ביטויים עמומים ונעדר גורם אחראי. בהתאם, איש לא פעל על-מנת לקיים את המתווה, שנראה שנועד לשם ההצהרה בלבד. סופו של דבר, אירוע ההילולה בל"ג בעומר התקיים, על דעת הדרג המדיני, בניגוד לדין שהיה בתוקף אז בנוגע לקורונה. הוועדה ממליצה, כי משרד ראש הממשלה יקבע נוהלי עבודה שיאתרו - ויתעדפו - נושאים שטמונה בהם אפשרות לסיכון חיי אדם ושדורשים התערבות מהותית של משרד ראש הממשלה. על משרד ראש הממשלה להתערב במחלוקות בין משרדים הדורשות הכרעה בנושאים שכרוך בהם סיכון לחיי אדם, ולקבוע את הגורם האחראי לנושא שבמחלוקת. היא גם ממליצה לשפר בדרך מבנית או בנהלים את הפיקוח והמעקב על ביצוע כל החלטות הממשלה ועל יישומן, במיוחד החלטות ממשלה שאי ביצוען או יישומן עלול להביא לסיכון חיי אדם.

המשרד לביטחון פנים

נוכח העדר הסדרה חוקית ובשל מחלוקות בנוגע לקביעת מנהל או מפיק לאירוע, משטרת ישראל הפכה בפועל להיות הגורם המוביל בהיערכות לאירוע ובניהולו. במהלך השנים ניסתה המשטרה לשנות מצב זה והמשרד לביטחון פנים צריך היה לפעול לפתרון הסוגיה. זאת, במיוחד בשים לב לכך שמדובר בעניין שדרש טיפול בתיאום עם משרדי ממשלה אחרים, לרבות משרד ראש הממשלה. אולם, המשרד לא פעל בנמרצות וביעילות להביא להסדרה ולפתרון המצב. התוכנית המבצעית של המשטרה להילולה מוצגת בדרך כלל לשר לביטחון הפנים, וכך נעשה גם בשנת 2021. אומנם, השר אינו גורם מבצעי או פיקודי ואינו נדרש לאשר את התוכנית המבצעית. עם זאת, המשטרה הציגה לו את התוכנית. לקראת הצגתה נערכה עבודת הכנה של המזכירות הביטחונית, וזו העבירה לשר אמיר אוחנה הדגשים לדיון. בפועל, עבודת ההכנה שנערכה במזכירות הביטחונית הייתה במידה רבה שיקוף של עבודת המטה שנערכה במשטרה, וקשה לראות בה עבודת מטה עצמאית. הוועדה היא מוצאת טעם לפגם שבתפקיד המזכיר הביטחוני משמש קצין משטרה בדרגת ניצב, ותחתיו קציני משטרה נוספים, זאת בניגוד להמלצת ועדת אור להימנע מלהעסיק קציני משטרה פעילים במזכירות הביטחונית בשל ניגוד העניינים המובנה שנוצר. המזכירות הביטחונית נדרשה לתוכנית המבצעית של המשטרה לקראת ההילולה רק לאחר שהמפכ"ל קובי שבתאי אישר אותה ובסמוך למועד שנקבע להצגתה לאוחנה. בהתאם לתפקידה ולייעודה, היה על המזכירות הביטחונית להכיר את עבודת המטה של המשטרה בשלבים מוקדמים הרבה יותר, בעת הגדרת הרעיון המבצעי ובהליכי גיבוש התוכנית המבצעית. היה על המזכירות הביטחונית לבחון את התוכנית המבצעית בעבודת מטה עצמאית, נפרדת משל המשטרה. דיון הצגת התוכניות לאוחנה לא מימש את ייעודו. אומנם, סכנת הצפיפות בהילולה הוזכרה במהלך הצגת התוכניות לשרים לביטחון הפנים במשך השנים. אולם, הדיונים לא הובילו לניסיון לאתגר את התפיסה המבצעית הבסיסית בנוגע להתמודדות עם סכנה זו. כך קרה גם בשנת האסון. השר אינו נדרש, ואף אינו רשאי, להתערב בפרטי התוכנית המבצעית. עם זאת, במקרה שלפנינו נכון וצריך היה שאוחנה יעורר שאלות על התפיסה המבצעית הבסיסית באירוע המוני דתי שהמשטרה נדרשת לו מדי שנה. כך בכלל, וכך במיוחד נוכח דברים קשים וברורים שנאמרו במהלך הדיון שנערך ב-2021 בנושא סכנת הצפיפות באירוע, כאשר הונף בפניו דגל אדום ולפיו בכל שנה כמעט מתרחש אסון. אולם, אוחנה ואיש מהנוכחים לא שאל את השאלות הדרושות.

המשרד לשירותי דת

המשרד לשירותי דת הוא האחראי על המרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים, אך הוא לא מימש אחריות זו. הדבר התבטא באי מינוי ועד מנהל למרכז הארצי. במשך תקופות ארוכות במהלך שנות פעילותו לא היה למרכז ועד מנהל כלל, או שהיה לו ועד מנהל בהרכב חלקי בלבד. העדר הפיקוח אִפשר למרכז לפעול באופן לקוי, לעיתים אף בניגוד לחוק ממש. גם כאשר ביקורות שונות העלו ליקויים משמעותיים בקשר להתנהלות המרכז, המשרד לא פיקח על תיקון הליקויים. בכל שנה מאז 2014 המליצה ועדת המכרזים של המשרד, שבראשה עמד מנכ"ל המשרד, לאשר התקשרות עם המרכז בפטור ממכרז, וההמלצה אושרה בידי ועדת הפטור המרכזית בחשב הכללי. בהליכים אלו הייתה ועדת המכרזים מצהירה, כי המשרד פועל לקדם את ההכרה במרכז כבזרוע ביצוע של הממשלה. אלא שמדובר היה בהליך שחזר על עצמו שש שנים, ובפועל זו הייתה הטעיה ונראה שלא הייתה כוונת אמת להגיע להכרה שכזאת.