שיאנית הקבילות - קופת חולים לאומית

בנושא תרופות היה שיעור הקבילות המתוקננות הגבוה ביותר כנגד קופת חולים מאוחדת, וכך גם שיעור הקבילות המוצדקות הרב ביותר. בתחום זה, היקף הקבילות הגדול ביותר היה בעניין תרופות לטיפול במחלת הסרטן ולטיפולים הנילווים למחלה זו, בנושא זה היקף הקבילות המתוקננות הגבוה ביותר שהתקבלו וכן אלו שנמצאו מוצדקות היה נגד קופת חולים מאוחדת. מספר הקבילות המתוקננות בנושא טיפולים ובדיקות, הרב ביותר שהתקבל, היה כנגד קופת חולים לאומית ובמיוחד בתחום בדיקות הדימות (בדיקות MRI ובדיקות -CT-PET). בתחום הטיפולים והבדיקות בנושא טיפולים פרא-רפואיים, התקבלו בשיעור גבוה קבילות כנגד קופת חולים מכבי. בנושא "בחירת נותן שירותים" התקבל מספר הקבילות הגבוה ביותר (מתוקנן ל-10,000 נפש), נגד קופת חולים כללית. היקף הקבילות הנמוך ביותר שהתקבל (מתוקנן ל-10,000 נפש) היה כנגד קופת חולים מכבי.

השנה בדוח, בחרה הנציבות להתמקד בתיאורי קבילות שהמכנה המשותף שלהן הוא פרשנות פרטנית ייחודית בכל תיק, הכוללת ראיה דינאמית של השירותים הטיפולים והתרופות (טכנולוגיות רפואיות חדשות) שעל קופת החולים לספק למבוטחיה. ניתן למצוא בו דוגמאות והסברים למקרים בהם נדרשה הנציבות לעבודת בירור מקיפה הכוללת ייעוץ ממומחים בתחומי רפואה שונים וכן לפרשנות דינאמית של הוראות הסל. כמו-כן, ניתן למצוא תיאור תהליך הבירור, קבלת ההכרעה בקבילה ולעיתים גם אכיפת החלטת הנציבה. תיאור קבילות פרטניות אלה, מצביע על היקף הזכאות לקבלת שירותי בריאות מקופות החולים והדרך למיצוי זכאות זו באמצעות נציבות הקבילות. בשנים 2007-2008 הופעלה סמכות האכיפה של הנציבות, על-פי סעיף 46א' לחוק, במספר מקרים בהם נקבע על-ידי הנציבה כי הקבילה מוצדקת, ולמרות קביעת העמדה כנגד קופת החולים, סירבה הקופה לכבד את הכרעת הנציבות. רובן המכריע של הקבילות בהן נדרשה אכיפה, היו נגד קופת חולים כללית.