משרד המשפטים של ארצות הברית הגיש (יום ה', 1.5.25) כתב תביעה אזרחי נגד שלוש מחברות הביטוח הגדולות במדינה - Aetna (חברת בת של CVS Health), Elevance Health ו-Humana - בטענה כי שילמו עמלות לא חוקיות לחברות תיווך בתחום ביטוח הבריאות, בתמורה לרישום מבוטחים לתוכניות Medicare Advantage.
שלוש החברות הללו נחשבות לענקיות בתחום ביטוח הבריאות בארה"ב. Aetna, הפועלת כחלק מקבוצת CVS Health, משרתת עשרות מיליוני מבוטחים ומעסיקה למעלה מ-47,000 עובדים. Elevance Health (לשעבר Anthem Inc) היא אחת ממפעילות תוכניות הבריאות הגדולות במדינה, עם הכנסות שנתיות של למעלה מ-170 מיליארד דולר. Humana, אשר מתמחה במיוחד בתוכניות Medicare Advantage, רשמה בשנה החולפת מחזור פעילות של כ-110 מיליארד דולר, עם למעלה מ-17 מיליון לקוחות.
המידע נחשף בכתבה של העיתונאית Katherine Hamilton שפורסמה ב-The Wall Street Journal, ובה דווח כי שלוש חברות הביטוח העבירו תשלומים לגופים eHealth, GoHealth ו-SelectQuote, הפועלות כסוכנויות תיווך לגיוס לקוחות לתוכניות הביטוח - וזאת בניגוד לחוקי Medicare האוסרים תמריצים כספיים מסוג זה.
בכתב התביעה נטען כי המנגנון פעל במשך כחמש שנים - בשנים 2016 ל-2021 - וכלל "עסקות קומבינציה" שהוצגו כשותפויות עסקיות או מענקים שיווקיים, אך למעשה נועדו לתגמל את המתווכים על כל לקוח חדש שהצטרף לתוכנית הביטוח.
משרד המשפטים מסר כי "הפרות מסוג זה מערערות את אמון הציבור בשוק הבריאות, פוגעות בשיקול הדעת של הצרכן, ומפרות את הוראות החוק הפדרלי שנועדו להבטיח תחרות הוגנת והפניית מבוטחים על בסיס איכות ולא על בסיס תמריצים כספיים".
השלכות כלכליות משמעותיות על הנאשמות
החקירה עשויה להוביל לסנקציות כלכליות משמעותיות נגד הגופים המעורבים, לרבות החזרי כספים לממשלה וקנסות אזרחיים על הפרת הוראות חוק Medicare. גורמים משפטיים בארה"ב מסרו ל-Wall Street Journal כי ששת הגופים עלולים להיחשף לתביעות על-סך מאות מיליוני דולרים, אם יימצאו אשמים.
החוק הפדרלי אוסר על תמריצים כלכליים שמטרתם לעודד רישום לתוכניות Medicare Advantage - אשר ממומנות בחלקן על-ידי כספי ציבור. לפי החוק, כל הפניה של מתווך אמורה להתבסס על צרכי המבוטח בלבד, ולא על תגמולים פיננסיים.
הכחשות וניסיונות התגוננות ראשוניים
חברות הביטוח טרם הגיבו באופן רשמי לבית המשפט, אך גורמים מטעמן מסרו לעיתונות כי הן מתכוונות להיאבק בטענות ומכחישות כל עבירה. לפי מקורות הקרובים לחקירה, לפחות אחת החברות טוענת כי ההסכמים עם המתווכים נבדקו מראש על-ידי יועציה המשפטיים ולא כללו הפרת כללים מכוונת.
חברות התיווך - במיוחד eHealth ו-SelectQuote - מצויות מזה תקופה ארוכה תחת ביקורת רגולטורית בשל רמות העמלה הגבוהות שגבו מהמבוטחים, ותלונות על "שיווק אגרסיבי" שהטעה לקוחות קשישים.