משרד הבריאות הודיע (יום ה', 16.10.25) על שלילת הרישיונות של שני בעלי תפקידים במעבדת ההפריה החוץ-גופית של המרכז הרפואי אסותא ראשון לציון, בעקבות פרשת החלפת העוברים שנחשפה במקום. מדובר במנהל המעבדה, שרישיונו לניהול מעבדה נשלל לצמיתות, ובאמבריולוג שטיפל במקרה, שרישיונו נשלל לשנתיים.
בהודעת המשרד נמסר כי מדובר בצעדים נוספים במסגרת בדיקת התנהלות אסותא בכל הנוגע לאירוע החמור, לרבות אופני הניהול והפיקוח. ממצאי ועדת הבדיקה הצביעו על כשלים מערכתיים חמורים: סביבת עבודה שלא תאמה את היקף הפעילות, אי-הקפדה על נהלי זיהוי המטופלים, רישום רפואי לקוי וניהול רשלני של עבודת האמבריולוגים.
לפי המשרד, מנהל המעבדה גילה "אי יכולת מקצועית במילוי תפקידו" ותרם באופן משמעותי לקרות האירוע. על-פי ההודעה נמצאה חריגה מתמשכת מנהלי העבודה התקינים, המצביעה על כשלים בניהול המעבדה, אשר אפשרה את הטעות הקשה. "בדיקת הוועדה שנערכה לבחינת האירוע העלתה כי סביבת העבודה במעבדה לא תאמה את היקף הפעילות במעבדה, וכן כי העבודה במעבדה לקתה באי הקפדה על הנהלים הנדרשים בזיהוי מטופלים, אי-הקפדה על הנהלים בעבודת האמבריולוגים וניהול לקוי של הרשומה הרפואית במעבדה. עוד נאמר כי מנהל המעבדה גילה אי-יכולת מקצועית במילוי תפקידו כמנהל מעבדה ולא התנהל כמצופה, באופן שתרם משמעותית לקרות האירוע", נכתב בהודעת המשרד.
האמבריולוג, מצדו, פעל "ברשלנות ובחוסר אחריות" והפר פעמיים את נהלי המעבדה - תחילה כאשר הכין עוברים עבור מטופלת אחת אך החזירם לאחרת, ולאחר מכן כשביצע החזרה נוספת אף שיכול היה לדעת שהעוברים אינם תואמים למטופלת. תעודת העובד שעבד כאמבריולוג במעבדה בעת קרות האירוע נשללה לשנתיים, בשל "חוסר אחריות ורשלנות במילוי תפקידך, באופן אשר גרם לקרות האירוע".
הבדיקה העלתה כי האירוע קרה בשל הפרה כפולה של נהלי המעבדה על-ידי האמבריולוג, כאשר בשלב הראשון הועברו העוברים הלא נכונים למטופלת הראשונה שנכנסה לחדר ההחזרות בשל הכנת העוברים מראש עבור מטופלת שהייתה אמורה להיכנס לפניה. בשלב השני, העביר האמבריולוג עוברים לא נכונים עבור מטופלת אחרת, אף שבשלב זה ניתן היה לדעת שהעוברים לא שייכים לה. כל זאת תוך הפרה חמורה של נהלי העבודה שנכתבו כדי למנוע מטעויות כאלה לקרות. כאמור, האמבריולוג יוכל להגיש בעוד שנתיים בקשה חדשה לקבלת תעודת עובד מעבדה רפואית אקדמאי.
עוד נמסר כי שני העובדים רשאים להגיש ערר לשר הבריאות בתוך 30 יום מקבלת ההחלטה, ולאחר סיום ההליך יוכל המשרד לפרסם את שמותיהם. משרד הבריאות הדגיש כי ימשיך לפעול בנחישות "כדי להבטיח את בטיחות המטופלים ואת אמון הציבור במערכת הבריאות".