ג'יימס קווינדרי, מהנדס בגמלאות בן 73, ניצב בפני תעלומה. חברת ביטוח הבריאות הממשלתית Medicare שלחה לו חשבון בסך 15,000 דולר תמורת קתטרים, אבל רופאו מעולם לא הזמין אותם והוא מעולם לא קיבל אותם. הוא התלונן ולא קיבל מענה. "ברור שמישהו צריך ללכת לכלא", אמר בחודש פברואר לוושינגטון פוסט. ארבעה חודשים מאוחר יותר, נחשפה פרשת הונאת ביטוח הבריאות הגדולה ביותר בתולדות ארה"ב: ניסיון לקבל במרמה 10.6 מיליארד דולר.
חקירה בת שנתיים חשפה מזימה לרכישת למעלה מ-30 ספקים קטנים של מוצרים רפואיים העובדים עם Medicare. העבריינים השתמשו בהם כדי להציף את החברה בחשבונות תמורת קתטרים, מוניטורים לסוכר ועוד שלא סופקו. המספרים מדהימים: מאז שלהי 2022 הם הזמינו מיליארד קתטרים – יותר מיכולת הייצור של ארה"ב. פקידי הממשל הצליחו לבלום למעלה מ-99% מהתשלומים המבוקשים (5.5 מיליארד דולר), השעו את ההתקשרויות עם חברות אלו ופנו לרשויות האכיפה.
עם זאת, העבריינים הצליחו לקבל מיליארד דולר מחברות ביטוח אחרות, המספקות שירותים ל-Medicare. חברות אלו מחויבות לממן את השירותים אפילו אם Medicare עצמה לא שילמה עליהם; חברת הביטוח של קווינדרי שילמה 3,000 דולר. במקביל, נחשפו הונאות נוספות בתחום ביטוח הבריאות בסך 4 מיליארד דולר, אשר התמקדו ברפואה מרחוק, בדיקות גנטיות ומשלוחים של משככי כאבים.
19 איש מואשמים בהונאה, על-פי כתבי האישום שהוגשו בשבוע שעבר בבתי משפט פדרליים בניו-יורק, אילינוי ומדינות נוספות ונחשפו אמש (30.6.25). ביניהם מצויים אזרחי רוסיה, קזחסטן ואסטוניה, והאישומים נגדם כוללים קשירת קשר, הונאת ביטוח בריאות והלבנת הון, שלצידם שנות מאסר ארוכות. לפחות אחד מהם כבר הגיע להסדר טיעון.
החולשה של ענף הציוד הרפואי העמיד
בממשל אומרים, שהפרשה מדגימה את הפרצות במערכת ביטוח הבריאות האמריקנית ואת הקושי למנוע בזבוזים, הונאות וניצול לרעה. הפרשה גם גורמת לחוסר ודאות ניכר בקרב מטופלים ברחבי המדינה, מדווח הפוסט. Medicare והספקים שלה קיבלו למעלה מ-400,000 תלונות על קתטרים, כולל לגבי דרישות תשלום שהתקבלו מחברות כגון Pretty in Pink ו-Mainstreet DME.
העבריינים ניצלו את שמותיהם של למעלה מ-7,000 רופאים כדי להזמין ציוד בלא ידיעתם, ואת שמותיהן של חברות לגיטימיות שהיו דומים או זהים לאלו שהפעילו העבריינים. בתי חולים ורופאים עלולים להפסיד תשלומים במיליוני דולרים בשל מעקב לקוי אחרי ההוצאות, בעוד מחוקקים דורשים להבין מדוע החוקרים אפשרו לעבריינים לפעול במשך למעלה משנה בטרם חשפו אותם.
הפוסט מסביר, כי ספקי "ציוד רפואי עמיד" (DME) - כגון כסאות גלגלים, קתטרים ותחבושות – הם יעד ותיק להונאות, בין היתר בשל הכמויות העצומות בהן מדובר. Medicare מכסה 80% מהתשלום אם הציוד מוזמן בידי רופא, והספקים שלה משלימים את היתרה. שוק ה-DME מאופיין גם בחסמי כניסה נמוכים, כאשר אין צורך בתואר רפואי או בידע רלוונטי כדי להיכנס אליו.
העבריינים הצליחו לשים את ידיהם על מידע רגיש לגבי 1.2 מיליון ממבוטחי Medicare שאותו ניתן להשיג בקלות, אם רק יודעים היכן לחפש. הם רכשו חברות קטנות בכמה מאות אלפי דולרים, שכרו באמצעות האינטרנט והטלפון מנהלי משרדים בארה"ב והטילו עליהם לטפל בדואר ובהפקדת התשלומים, והשתמשו במטבעות קריפטו כדי להסתיר את זהותם. רוב המעורבים אפילו לא הציבו את כף רגלם על אדמת ארה"ב; ארבעה מהם הוסגרו מאסטוניה.