מה אנחנו צריכים לדעת על גלאוקומה

רוב מקרי הגלאוקומה (70%) נגרמים על-ידי לחץ תוך עיני גבוה. ב-30% מהמקרים הנותרים מופיעה גלאוקומה עם לחץ התוך עיני תקין. משערים היום שקיימים גורמים נוספים למחלה, גורמים אשר לא הוכחו באופן חד-משמעי עד-כה, כגון: הפרעה בזרימת הדם לעצב הראיה, נזק כימי לתאי עצב הראיה בעין ועוד. כאמור, כאן המקום להזכיר מצב הקיים אצל 10% מהאוכלוסיה הבריאה ונקרא - "יתר לחץ תוך עיני". אצל אנשים אלה, הלחץ התוך עיני גבוה מהנורמה, אך לא מופיעה אצלם פגיעה בעצב הראיה ובתפקוד הראיתי, לכן אין מדובר בגלאוקומה במקרים אלה. עם זאת, אוכלוסיה זו נמצאת בסיכון לפתח גלאוקומה יותר מהאוכלוסיה הכללית.

העין היא כדור סגור בתוכו נוצרים נוזלים כל הזמן. ניקוז הנוזלים מהעין לרקמות שמסביב לה נעשה דרך אזור עדין בעין הנקרא "זווית העין". בכל מקרה בו קיימת הפרעה לניקוז הנוזלים מהעין דרך הזווית, יעלה הלחץ בתוך העין. עליית הלחץ גורמת לנזק לעצב הראיה ותתבטא במחלת הגלאוקומה.

מחלת הגלאוקומה הינה אחת מבין שלושת הגורמים העיקריים לעיוורון בעולם בכלל ובישראל בפרט. מדי שנה מאובחנים כ-5,500 מקרים חדשים של עיוורון בגלל גלאוקומה בישראל, למרות השיפור שחל בטיפול במחלה. שכיחות המחלה באוכלוסיה הכללית בעולם עולה עם הגיל ומגיעה ל-2% בקרב בני 40 שנה ומעלה ול-10% בקרב בני 80 ומעלה. מספר חולי הגלאוקומה בעולם מוערך בכ-90 מיליון איש וכ-2.5% עד 8% מחולי הגלאוקומה סובלים מעיוורון דו-עיני. אבחון מוקדם של המחלה וטיפול בה יכולים למנוע את התקדמות הנזק לעצב הראיה.

• בעלי סיפור משפחתי: מחלת הגלאוקומה נחשבת למחלה בעלת רקע גנטי, הנוטה להופיע בשכיחות יתר במשפחות הנושאות גנים שנמצאו קשורים לגלאוקומה. במשפחות בהן אובחנה גלאוקומה, הסיכון לחלות במחלה הוא פי שש יחסית למשפחות ללא מחלה;

• עיניים עם לחץ תוך עיני גבוה: לחץ תוך עיני גבוה מהווה גורם סיכון חשוב בגלאוקומה. עם זאת, מהווה הלחץ התוך עיני הגבוה גורם סיכון עיקרי למחלה ועיקר הטיפול במחלה מכוון להורדת הלחץ. מחקרים רבים הראו, כי הורדת הלחץ התוך-עיני בחולי גלאוקומה, מאיטה בצורה משמעותית מאוד ואף עוצרת את המחלה. גם בחולים ללא לחץ תוך-עיני התחלתי גבוה, הורדת הלחץ לערכים עוד יותר נמוכים, עוזרת אף היא בצורה מובהקת, בהאטה ואף בעצירה של התקדמות המחלה והפגיעה בתפקודי ראיה. בחלק ממקרי הגלאוקומה, הורדת הלחץ התוך עיני לנורמה אינה מונעת את המשך הדרדרות המחלה;

• אנשים בגיל מתקדם: גיל מתקדם מהווה גורם סיכון חשוב ובכל העולם ככל שהגיל עולה שכיחות המחלה עולה;

• גזע: בגזעים שונים בעולם, שכיחות מחלת הגלאוקומה שונה. שחורי עור מאפריקה יפתחו את המחלה בשכיחות גבוהה יותר, בגיל צעיר יותר ומהלכה יהיה אגרסיבי יותר. גם בקרב הסינים מלוכסני העיניים שכיחות המחלה גבוהה יחסית לעולם המערבי;

• מין: למין אין השפעה חד-משמעית על שכיחות המחלה ונראה שברוב ארצות העולם שכיחותה בגברים ונשים דומה;

• הפרעות תשבורת: קוצר ראיה או רוחק ראיה מהווים גורם סיכון לגלאוקומה ואנו רואים שכיחות גבוהה של מקרי גלאוקומה עם זווית פתוחה באנשים עם קוצר ראיה (מיופיה) וגלאוקומה עם זווית סגורה שכיחה יותר בקרב אנשים עם עין קטנה ורוחק ראיה (היפראופיה);

• מחלות סיסטמיות: הקשר בין מחלות סיסטמיות שונות וגלאוקומה נבדק מזה שנים רבות. מחקרים שונים הצביעו על קיום קשר בין מחלות כגון, מחלות מערכת הלב וכלי הדם (יתר לחץ דם, לחץ דם נמוך מיגרנה וסוכרת.

גלאוקומה היא מחלה שקטה הגורמת נזק בלתי הפיך לראיה. עליית הלחץ התוך עיני אינה גורמת לרוב לכאבים ו/או הפרעה בראיה והחולה אינו יכול לדעת על קיומה של המחלה בעיניו. רק בשלבי המחלה המתקדמים, בהם הנזק לראיה בולט, יחוש החולה בהפרעה לראייתו שתהייה לרוב בלתי הפיכה גם עם טיפול. בדיקה מלאה של רופא עיניים מומחה, תוכל לאבחן את המחלה ולהשיג התחלת טיפול מתאים לפני היווצרות נזק בלתי הפיך ניכר לראיה. עם זאת, קיימים מקרי גלאוקומה חריגים בהם קיימת עליה גבוהה מאוד של הלחץ התוך עיני ואז יופיעו כאבי ראש עזים מלווים בבחילות וטשטוש ראיה. במקרים אלה נדרש טיפול מיידי להורדת הלחץ התוך עיני במהירות ומומלץ לפנות לרופא עיניים בדחיפות.

לאבחון המוקדם של המחלה חשיבות רבה, שכן אבחון המחלה וטיפול בה יכולים למנוע את התקדמות הנזק הבלתי הפיך לעצב הראיה. בדיקת סקר לגלאוקומה זולה ויעילה לאוכלוסיות גדולות עדיין אינה בנמצא. היות שברוב המקרים בהם עולה הלחץ התוך עיני אין אנו חשים בכך, אין למחלה בשלביה הראשונים תסמינים קליניים הגורמים לנו לפנות לרופא העיניים. עקב כך, מאובחנת המחלה לעיתים קרובות רק כאשר נוצר כבר נזק מתקדם ובלתי הפיך לעצב הראיה. לכן, מומלץ לכל אדם מעל לגיל 40 להיבדק אצל רופא העיניים באופן סדיר אחת לשנה ובמידה ויש לו גורמי סיכון למחלה יהיה צורך בבדיקות תכופות ומגיל מוקדם עוד יותר. בדיקה יסודית של העיניים על-ידי מומחה יכולה לאתר את ממצאי המחלה הראשונים ולאבחנה בשלביה ההתחלתיים. בבדיקה הקלינית יכול המומחה לבחון את מבנה העין, זווית הלשכה הקדמית, הלחץ התוך עיני ומראה ראש עצב הראיה. בכל מקרה של חשד לגלאוקומה יפנה המומחה את החולה להערכת תפקוד עצב הראיה, על-ידי בדיקת שדה ראיה ולצילום מיוחד של עצב הראיה, הנקרא OCT, אשר מעריך היטב את מידת הנזק לעצב. בדיקות חוזרות, הן לגילוי המחלה והן למעקב צמוד אחרי השינויים החלים בעצב הראיה ובשדה הראיה, הכרחיות לביצוע בחולי הגלאוקומה. בהסתמך על ממצאי שדה הראיה וראש עצב הראיה יקבע רופא העיניים את מדיניות הטיפול.

הפגיעה בעצב הראיה במחלת הגלאוקומה היא הדרגתית, איטית ומתמשכת והיא מתבטאת באיבוד עקבי של סיבי העצב הבונים אותו והאחראיים להעברת גירוי הראיה מהרשתית אל מרכזי הראיה במוח. את הנזק בעצב הראיה אנו מכנים Glaucomatous Optic Neuropathy והוא מתאפיין בשינויים בראש עצב הראיה ובשכבת סיבי העצב ברשתית העין. הערכת השינויים האלה חשובה לאבחון המחלה ולמעקב אחר התקדמותה. הנזק האופייני לראש עצב הראיה בגלאוקומה נובע ממוות של תאי העצב ברשתית והשלוחות שלהם. עדיין לא ברור מה בדיוק מזיק לתאים ומדוע הם נפגעים בגלאוקומה. נראה שהנזק הנו תוצאה של מספר תהליכים ביולוגים המתרחשים בעין. האמצעים העומדים לרשותנו היום להערכת שינויים אלה כוללים בדיקה קלינית של קרקעית העין על-ידי רופא העיניים, צילום תלת מימדי של רשתית העין וראש עצב הראיה, סקירה ממוחשבת של ראש עצב הראיה באמצעות קרני לייזר (צילום OCT).

הנזק האופייני לראיה בחולי גלאוקומה הוא נזק לשדה הראיה ולא דווקא לחדות הראיה. חדות הראיה תפגע רק בשלבי המחלה המתקדמים. נזק מתקדם בשדה הראיה ישפיע באופן ניכר על איכות החיים ויגרום למשל לפסילת רישיון הנהיגה של חולה הגלאוקומה. במקום ששדה הראיה היה רחב ומלא מאבד החולה חלקים הולכים וגדלים משדה הראיה שלו. הפגיעה מתחילה מהאזורים ההיקפים ביותר בשדה והולכת ומתקדמת כלפי המרכז עד לראיה כמו דרך צינור ("ראיית מנהרה"). לבסוף עלול גם מרכז הראיה להיפגע עד כדי עיוורון. כיוון שלא מרגישים את הפגיעה הזו הרי מרבית החולים אינם מודעים כלל למחלתם וכאשר הם יבחינו בכך, המחלה תהיה כבר בשלבים מתקדמים מאוד.

בדיקת שדה הראיה מאפשרת לאבחן את הנזק הנגרם במחלת הגלאוקומה לראיה ולעקוב אחריו. האמצעים העומדים לרשותנו לבדיקת שדה הראיה מתקדמים ומתפתחים כל הזמן במטרה לאבחן את המחלה מוקדם ככל האפשר, בדיוק המרבי ובעלות הנמוכה ביותר. בדיקות שדה הראיה הממוחשבות מהוות את הכלי העיקרי לבדיקת שדה הראיה בגלאוקומה והן דורשות שיתוף פעולה של הנבדק. הבדיקה מתבססת על הקרנת נקודות אור בגודל קבוע ועוצמות משתנות מול עינו של החולה, בדיקת יכולתו לראות אותן ומיפוי יכולת זו בהתאם למיקום ועצמת נקודות האור. הבדיקה מתרכזת ב-30 או 24 המעלות המרכזיות של שדה הראיה, שם יבואו לידי ביטוי מירב נזקי המחלה. במקרי גלאוקומה מתקדמת מאוד יבדקו 10 המעלות המרכזיים בלבד. בכדי לעקוב באופן מדויק אחר התקדמות הנזק בשדה הראיה פותחו תכנות סטטיסטיות המאפשרות מדידה של התקדמות הנזק בבדיקת שדות ראיה חוזרים של אותו חולה. המעקב אחר התקדמות הנזק בשדה הראיה חיוני לתכנון נכון של הטיפול והמעקב במחלה.

קיימות אפשרויות טיפול רבות ושונות למחלה וההחלטה על דרך הטיפול נעשית על-ידי רופא העיניים המומחה בהתחשב בגורמים שונים, כולל מצב בריאותו הכללי של החולה, חומרת המחלה וכדומה. עיקר הטיפול בגלאוקומה מכוון להורדת הלחץ התוך עיני והמחקרים החדשים הראו שככל שהלחץ נמוך יותר הסיכוי לעצור את התקדמות המחלה גדול יותר, הן בגלאוקומה התחלתית והן במחלה מתקדמת. כיווני טיפול אחרים לשיפור זרימת הדם לעצב הראיה וניסיונות להגנת סיבי העצב מנזק כימי נמצאים עדיין בשלבי מחקר.

• טיפול תרופתי

• טיפול בלייזר

• טיפול ניתוחי

לרוב יתקדם מהלך הטיפול בהדרגה מהטיפול התרופתי, דרך הלייזר ולבסוף באין ברירה תבחר האפשרות הניתוחית. עם זאת, קיימים מקרים בהם הסדר הזה לא יישמר. לדוגמא: הטיפול הראשוני בגלאוקומה מולדת הוא ניתוחי וטיפול תרופתי יינתן רק באין ברירה, עד הניתוח או אחריו. מקרי גלאוקומה דחופים עם לחץ תוך עיני גבוה מאד מטופלים בשילוב של תרופות עם טיפול לייזר, החיוני להפסקת ההתקף ומניעת הישנותו.

הטיפול התרופתי

עיקר הטיפול התרופתי בגלאוקומה מכוון להורדת הלחץ התוך עיני. עדיין לא נמצאו תרופות אשר באופן ברור משפרות גורמים אחרים המשפיעים במחלה כגון - שיפור זרימת הדם לראש עצב הראיה או מניעת השפעה הטוקסית של החומרים השונים על סיבי העצב. הטיפול התרופתי כולל טיפול הניתן בטיפות ישירות לעין. טיפול סיסטמי הניתן בכדורים או בשתייה מומלץ רק במקרים חריגים. היות שגלאוקומה היא מחלה כרונית, הדורשת טיפול ממושך ולעיתים גם לכל החיים, ניתנת הדעת ליכולתו של החולה לשתף פעולה בטיפול ולשמור על איכות חיים סבירה עם הטיפול. לכן, יש להעדיף טיפול הניתן בטיפות מבקבוק אחד, מספר קטן של פעמים ביום וחסר תופעות לוואי עד כמה שאפשר. הטיפול חייב להיות יעיל, בטוח, קל לשימוש ומאפשר איכות חיים טובה. לרוב מתחילים בתרופה אחת, מחליפים אותה אם אינה יעילה ומוסיפים עליה תרופות נוספות רק על-פי הצורך. ניתנת תשומת לב לתופעות לוואי מקומיות בעיניים או סיסטמיות ויש להפסיק את הטיפול בתרופה אשר גורמת לתופעות לוואי קשות.

הטיפול בקרני לייזר

ניתן לטפל בגלאוקומה במספר סוגים של טיפולי לייזר, אשר ייבחרו על-ידי רופא העיניים המומחה בהתאם לסוג המחלה וחומרתה. טיפולי הלייזר מאפשרים: ביצוע פתח זעיר בקשתית העין בכדי לשפר מעבר נוזלים בתוך גלגל העין, הגברת ניקוז הנוזלים מהעין דרך הזוית או הפחתת ייצור הנוזלים בתוך העין. כל טיפולי הלייזר בגלאוקומה מכוננים להורדת הלחץ התוך עיני או למניעת עלייתו. הטיפולים מתבצעים במרפאה ללא צורך בהרדמה או באשפוז.

הטיפול הניתוחי

רוב ניתוחי הגלאוקומה מיועדים להורדת הלחץ התוך עיני על-ידי שיפור מערכת ניקוז הנוזלים מתוך כדור העין. השכיח שבהם הוא ניתוח פילטרציה או בלשון רופאי העיניים Trabeculectomy. בניתוחים אלה יוצרים נתיב עוקף, דרכו מנוקזים הנוזלים אל מחוץ לעין. שיעור הצלחת הניתוח הוא יחסית גבוה (מעל 85%) אם כי הסיכוי להצלחתו שונה בסוגי הגלאוקומה השונים.

סיכום

• גלאוקומה הינה מחלה כרונית המחייבת את החולה להיות בטיפול קבוע ומעקב תכוף כל חייו;

• אבחון מוקדם של המחלה והתערבות טיפולית נכונה ישפרו את תוצאות הטיפול וימנעו נזק בלתי הפיך לראייה;

• המעקב המומלץ אחר חולי הגלאוקומה כולל:

• בדיקת רופא עיניים חוזרת - התדירות תקבע בהתאם לחומרת המחלה וקצב התקדמותה;

• בדיקת שדה ראיה חוזרת - התדירות תקבע בהתאם לחומרת המחלה וקצב התקדמותה;

• צילומי OCT של עצבי הראיה;

• מעקב אחר תופעות הלוואי האפשריות של התרופות ושינוי הטיפול בעת הצורך;

• מתן תשומת לב לשיתוף הפעולה של החולה ויכולתו לקבל את הטיפול בהתאם לנדרש;

• הפניית בני המשפחה של החולה לבדיקת רופא עיניים.