רפורמת בריאות הנפש: הרחבה או צמצום השירות

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שחוקק בשנת 1995, קבע שביטוח הבריאות בישראל יהיה מבוסס על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. כוונת החוק הייתה להבטיח לכל אזרח במדינה זכות לביטוח בריאות אוניברסאלי, ולנתק את הקשר בין קבלת טיפול רפואי לבין היכולת לשלם עבורו. ואולם, בשנים 97-98 הוכנסו בחוק שינויים –באמצעות חוק ההסדרים – שאיפשרו למדינה להתנער מאחריותה למימון סל הבריאות, ולגלגל חלק גָדֵל והולך מהתשלום עבור בריאות אל כיסם של החולים. הנתונים מראים שמאז חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי נשחק המימון לסל באופן ריאלי לפחות בשליש. בראיון לכתב הבריאות רמי אדוט, מייחס פרופ' בן נון, לשעבר סמנכ"ל כלכלה וביטוח במשרד הבריאות, את הסיבה לשינויים שהועברו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנים 1997-8, למדיניות הכלכלית בישראל. עד שנת 1977 שלטה בכלכלה הישראלית הגישה הקיינסיאנית, הגורסת שעל המדינה להוציא כסף על שירותים לאזרחים, ולכן מעודדת מגזר ציבורי רחב. מאז שנת 1977 שולטת בכיפה הגישה הניאו-ליברלית, הדוגלת במדיניות של שוק חופשי, צמצום הוצאות הממשלה על שירותים לאזרח, וייבוש המגזר הציבורי והפרטתו. אידיאולוגית הייבוש של המגזר הציבורי הביאה לירידה של 24% בהוצאה הציבורית לנפש ב-35 השנים האחרונות. הירידה בהוצאה הציבורית באה לביטוי גם בתקציב הבריאות, שנשחק יותר ויותר עם השנים. בעבר ההוצאה הציבורית על בריאות בישראל הייתה 75%, וההוצאה הפרטית – 25%, ואילו כיום ההוצאה הפרטית היא כ-42% (בניגוד למדינות ה-OECD, שבהן ההוצאה הפרטית היא כ-25% בלבד). פרופ' בן נון מסביר שחוק ביטוח בריאות ממלכתי קבע שני מקורות למימונו: האחד – "דמי ביטוח בריאות", העומד על כ-5% מהמשכורת אותו משלמים העובדים, והשני – "המס המקביל", כ-5% מהמשכורת אותו משלמים המעסיקים. שני מקורות מימון אלה נועדו להבטיח שהמימון למערכת הבריאות יגדל ביחס ישיר לצמיחתו של המשק (ככל שמס' השכירים גדל והשכר גדל, כך גדלה ההפרשה לטובת מערכת הבריאות). לדברי בן נון, אנשי האוצר הבינו, שבזכות שני מקורות מימון אלו, תוך 5 שנים, מהיום בו עבר חוק ביטוח בריאות )כלומר, בשנת 2000(, תהיה מערכת הבריאות עצמאית לחלוטין, ולא תזדקק לשקל מהאוצר. שני מקורות מימון אלה יבטיחו כסף מספיק על-מנת לכסות על הגידול הדמוגרפי של האוכלוסיה ועל ההתפתחות הטכנולוגית. אולם, דווקא תחזית זו, לפיה מערכת הבריאות תוכל להתנהל באופן עצמאי וללא תלות בתקציב מהמדינה, גרמה לכך שאנשי אגף התקציבים התנגדו לחוק. "הכל עניין של שליטה ובקרה", טוען בן נון, "ומשרד האוצר רצה את השליטה הזאת". לדבריו, קיומו של מס חברתי ייחודי, שהכנסותיו מיועדות מראש למטרות מוגדרות, היווה מבחינתו של האוצר סכנה למעמדו המונופוליסטי בקביעת המדיניות הכלכלית-חברתית של המדינה.

על אנשי אגף התקציבים אומר בן נון: "ברובם הם בוגרי תיאוריות כלכליות של שוק חופשי, כי זה מה שמלמדים היום באוניברסיטאות", ואת עבודתם הוא מתאר כ"מירוץ שליחים, שבו שליח אחר שליח – כי הרוטציה שם מאוד גבוהה – מעבירים את המסר של קידוש מנגנון השוק וערכה של התחרות". בן נון מתריע: "משקלו של אגף התקציבים בתהליך קבלת ההחלטות הכלכליות במדינת ישראל גדול יותר מכל מקום אחר בעולם המערבי. זה מדהים כמה כוח יש היום לרפרנטים באגף התקציבים. כוח זה פוגע, לדעתי, בערכים של הדמוקרטיה. אנשי אגף התקציבים מגיעים לקדנציה קצרה יחסית, שבה מבחן ההצלחה היחיד שלהם הוא עד כמה הם מצליחים לקצץ בתקציב. אף אחד לא מתעניין בערכים החברתיים ובהשלכות המַקרוֹ-כלכליות של קיצוצים אלה. זוהי מדיניות המכוונת לטווח הקצר". חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אומר בן נון, עמד בסתירה לאג'נדה של אנשי אגף התקציבים, שכן הוא ניסה לעגן בחוק את המחוייבות של הממשלה לממן את שירותי הבריאות של האזרחים. "משרד האוצר, שהיה כול-יכול בקביעת סדרי העדיפויות, בקביעת התקציב של כל משרדי הממשלה, מצא את עצמו מול סיטואציה שבה החוק מחייב אותו לתת כסף מזומן לבריאות", והוא החליט לעשות הכל כדי "להרוס את החוק". הניסיונות לרוקן את החוק ממשמעותו נעשו באמצעות חוק ההסדרים, חלקם הצליחו וחלקם לא הצליחו. מפאת קוצר היריעה אפרט רק את הניסיון שהצליח, והוא - ביטול "המס המקביל". כבר ב-1997, שנה לאחר חקיקת החוק, קיבל בנימין נתניהו, בקדנציה הראשונה שלו כראש ממשלה, את עמדת האוצר וביטל את "המס המקביל". המעסיקים אומנם המשיכו להפריש את אותם הסכומים לבטל"א, רק שאלה לא "נצבעו" )יועדו( עבור תחום הבריאות, והמדינה יכלה לעשות עם הכסף ככל העולה על רוחה. כדי לפצות על אובדן המס המקביל, הבטיח האוצר ב-1997, להעביר לביטוח הלאומי כפיצוי 5 מיליארד )שזה היה ערך המס המקביל בשנה זו(. ואכן בשנת 1977 הועבר סכום חד פעמי, אך מאז ועד היום לא העביר האוצר כספים נוספים תמורת "המס המקביל", שבוטל וגם נשכח. סבר פלוצקר, במאמר משנת 2005, מציין שישראל היא המדינה היחידה בעולם שבה המעבידים פטורים מתשלום עבור ביטוח הבריאות של עובדיהם. פלוצקר מציין שבמדינות שבהן מערכת הבריאות מולאמת (כמו בריטניה) נגבים מהמעבידים דמי ביטוח לאומי כפולים מבישראל, בידיעה שהכסף הולך לבריאות. בארה"ב מהווה התשלום של המעסיק לתוכניות הבריאות של העובדים חלק בלתי נפרד מכל הסכם עבודה. המעסיקים בישראל, כותב פלוצקר, משלמים דמי ביטוח לאומי (בסך 5.9% מהשכר) הנמוכים בהרבה מהמקובל בעולם, ואילו העובדים השכירים משלמים דמי ביטוח לאומי בשיעור 5.6% מהשכר ועוד מס בריאות בשיעור 4.8% מהשכר – שיעור כמעט כפול ממה שמשלמים המעבידים. "זהו מצב חריג בנוף החברתי הבינלאומי".

ראינו, אם כן, שלמערכת הבריאות אבד מקור מימון חשוב, ואולם בנוסף לכך חלה שחיקה של כשליש מתקציב סל הבריאות, המשמעות של שני הנתונים האלה היא שמזה שנים מתוקצבות קופות החולים בחסר ובאופן עקבי. ישנם שני מנגנונים שאמורים לעדכן את התקציב של הקופות, מנגנון פיצוי על הגידול הדמוגרפי של האוכלוסיה ומנגנון פיצוי על מדד יוקר הבריאות. בן נון מציין שהפיצוי הדמוגרפי עמד מזה שנים על 0.9% בלבד בשנה, וב-3 השנים האחרונות על 1.2%, בעוד שהגידול הממוצע של אוכלוסיית המבוטחים עומד על 2% בשנה. ובאשר לפיצוי על יוקר מדד הבריאות, זה אינו כולל כלל את מחירי האשפוז, שעלו בשנים האחרונות הרבה יותר מהמדד הזה, זאת על-אף שהוצאות האשפוז של קופות החולים מהוות 40% מכלל ההוצאות שלהן. לדברי בן נון, אם לוקחים בחשבון ששתי השחיקות מצטברות עם השנים, הרי שקופות החולים נמצאות בתת-תקצוב אדיר. "לקופות יש פחות ופחות כסף פר מבוטח, כדי לספק שירותים כפי שמחייב אותן החוק". (גירעונות קופות החולים בשנת 2010: מאוחדת – 14 מיליון ש"ח, מכבי – 94 מיליון ש"ח, כללית – 123 מיליון ש"ח, ולאומית – 35 מיליון ש"ח). השאלה היא כיצד קופות החולים מתמודדות על בעיית הגירעונות, והתשובה פשוטה מאוד: הם מגלגלים את המימון לכיסו של האזרח בשתי דרכים: האחת – באמצעות תשלומי ההשתתפות העצמית והשנייה – באמצעות הביטוחים המשלימים. על תשלומי ההשתתפות העצמית, כותב אייל גרוס, כי "בשנת 2003 ביוזמת משרד האוצר, שבראשות נתניהו, בוטל הפטור מתשלומי השתתפות שניתן עד אז למקבלי הבטחת הכנסה... זה שנים רבות שמחקרים עקביים מעידים על כך שכ-20% מהאוכלוסיה לא רוכשת תרופות שבמרשם בגלל אי-היכולת לשלם את תשלומי ההשתתפות, שמגיעים לסכומים גבוהים. רבים גם נמנעים מטיפולים ובדיקות שונות בגלל תשלומים אלו. הגדלת תשלומי ההשתתפות היא חלק מהסיבה לכך, שכיום ההוצאה הפרטית לבריאות בישראל היא כ-40% )לעומת כ-25% בישראל בעבר וכיום ברוב מדינות ה-OECD( – מהגבוהות במדינות שיש להן מערכת בריאות ממלכתית. נתון זה הוא אינדיקציה לאי-השוויון ההולך וגדל". ובנושא הביטוחים המשלימים כותבת רותי סיני: "מרבית הישראלים – 80% - קונים ביטוחים משלימים בקופות החולים, בנוסף על מס הבריאות שהם מחוייבים לשלם לפי חוק. ... וכך נוצר מעגל קסמים. מדי שנה האוצר "מייבש" את המערכת הציבורית יותר ויותר, רמת השירות יורדת, התורים לטיפולים וניתוחים מתארכים, שכר הרופאים נמוך, הציבור מעדיף לשלם תמורת גישה לרפואה פרטית במתקנים חדישים, בלי תורים או עם תורים יותר קצרים, ואילו הרופאים, בין אם מאילוץ כספי ובין אם מתאוותנות, משלימים את שכרם הציבורי במתקנים הפרטיים. מה רע בכך? אין רע למי שיכול להרשות לעצמו. אבל המחירים ילכו ויעלו, פחות ופחות ישראלים יוכלו להרשות לעצמם לקנות ביטוחים, והם ייאלצו להסתפק במערכת ציבורית שתלך ותידרדר". בן נון אומר על הביטוח המשלים שזו "רעה חולה": "כל המנגנון הזה של הביטוחים המסחריים המשלימים הוולונטריים פשט רגל, כי הכסף הזה החליף את הכסף הציבורי". המאמר מראה, אם כן, מה מצבה של המערכת הרפואית, שתומכי הרפורמה שואפים כל כך להכניס תחת כנפה גם את רפואת הנפש. האם מערכת זו, שעוברת תהליך הפרטה זוחל במהלך השנים, תוכל לגייס את המשאבים להרחיב את הטיפול בבריאות הנפש? אני מסופקת בכך. ניסיון העבר לגבי מערכת הבריאות הכללית מעלה שחלק התקצוב הציבורי המוקצה אליה הולך וקטן עם השנים, ועקב כך קופות החולים, שנמצאות בגירעונות שהולכים וגדלים, מעבירות יותר ויותר את התקצוב אל כיסם של החולים. מה משמעותו של תהליך זה? האין זו הפרטה? שאלה נוספת נוגעת לרצון "להבריא" את השירות: למה צריך לסגור לשם כך את מערך המרפאות הקיים, האם לא פשוט יותר להזרים כספים למערכת הקיימת על-מנת לפתחה ולייעלה??? ב-13.6.2012 יתקיים בבית העם בתל אביב, בין השעות 19 ל-21:30 דיון על משמעותה והשלכותיה של הרפורמה בבריאות הנפש על המטופלים ועל העובדים, בדיון ישתתפו: חנה שטרום כהן (ראש פורום הפסיכולוגים והעו"סים בבריה"נ, עידית סרגוסטי) ארגון "בזכות", (ח"כ דב חנין, אסף אדיב) איגוד מען, (שי כהן) "כוח לעובדים" (ואפרים דוידי) עיתונאי ופעיל חברתי. הדיון יעסוק בשאלות: האם הרפורמה מהווה סוג של הפרטה, מה משמעות הרפורמה מבחינת מעמדם של העובדים בבריה"נ וכיצד ניתן לשלב את המאבק להבטחת שירותי בריה"נ הציבוריים עם המחאה החברתית, לשלב כוחות בין עובדים מסקטורים שונים בבריה"נ ובינם לאיגודי עובדים, במאבק למען שירות ציבורי מקצועי וזמין ושמירה על זכויות העובדים.

מאמרים בנושא:

פרופ' אבי בליך, רפורמה לקויה: [קישור] דוח של מכון ברוקדייל: [קישור] פרופ' גבי בן נון בראיון לכתב הבריאות רמי אדוט: [קישור] מאמר של סבר פלוצקר, המיליארדים והמיליונים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי (ידיעות אחרות, 2005): [קישור] מאמר של אייל גרוס, ב' זה גם בריאות, (העוקץ 2011): [קישור] רותי סיני, המערכת עוד חולה (מעריב, 2011): [קישור]