נפגעי נפש שנמצאים במעקב אמבולטורי במרפאת המבוגרים של המרכז לבריאות הנפש טירת כרמל, ואשר מתקשים להשתקם בקהילה והיענותם לטיפול נמוכה, משולבים אם רצונם בכך, בפרויקט "תיאום טיפול" של המרפאה - שירות הניתן כדי למנוע אשפוזים חוזרים וכדי לקדמם בתחום הסוציאלי והשיקומי.
במסגרת הפרויקט נפגשים הפסיכיאטר ד"ר מיכאל מנוחין - מנהל מרפאת המבוגרים, והאחיות מתאמות הטיפול אריאלה נהרי וסווטלנה פלדביין, עם המטופל כדי לקבל את הסכמתו להשתתפותו בפרויקט. מתאמת הטיפול מבקרת בביתו של המטופל כדי להעריך את תפקודו בניהול משק הבית ובחיי היומיום, בודקת את קשריו עם בני משפחתו ועם הקהילה, מראיינת
את המטופל לגבי צרכיו ורצונותיו, ובונה יחד איתו תוכנית שיקומית מקיפה המותאמת לו אישית, תוך התייעצות עם צוות רב-מקצועי במרפאה: הפסיכיאטר המטפל, עובדת סוציאלית ופסיכולוג.
מאחר שמטופלים אלה מתקשים לתפקד בחיי היומיום, מתאמת הטיפול דואגת להעבירם בוועדות הביטוח הלאומי כדי שיקבלו קצבת נכות או סל שיקום, דואגת למסגרת תעסוקתית הולמת, וגם דואגת במידת הצורך לדיור מוגן או הוסטל. מתאמת הטיפול גם מקשרת את המטופלים עם רופא המשפחה, עם גורמי רווחה, ועם כל רשות בקהילה שהמטופלים נזקקים לה. לעתים יש צורך בהתערבות טיפולית ברמה סיעודית, והאחיות מתאמות הטיפול נותנות זריקות, מכינות תרופות, מסייעות בשמירה על היגיינה אישית, ומערבות בני משפחה.
סווטלה פלדביין אמרה שהיא מאד מאמינה בחשיבות העזרה למטופלים בעלי בעיות נפשיות שהשתחררו מאשפוז. היא הביאה כדוגמה עולה חדשה, בחורה צעירה בעלת הופעה מוזנחת, מבודדת חברתית, שלא עבדה. סווטלנה הצליחה לעורר את אמונה ולגייס את תמיכת משפחתה, היא הביאה את המטופלת לאיזון תרופתי, דאגה שתסיים את לימודי העברית, וסידרה לה עבודה במפעל מוגן שבו היא מתמידה בעבודתה. בעקבות השינויים הללו המטופלת החלה להקפיד על הופעתה החיצונית ולפתח קשרים חברתיים, ואין לה אשפוזים חוזרים. היא הביעה באוזני סווטלנה את שביעות רצונה מחייה הנוכחיים.
אריאלה נהרי ציינה כי הקשרים עם המטופלים נמשכים שנים ארוכות, והאחיות עם הרופאים מהווים מערכת תמיכה מתמשכת ויציבה, גם בזמן שמשנים מסגרות תעסוקתיות או מקום מגורים, וגם כאשר עוברים מצבים סוערים או משברים בחיים. הקשר הזה עם צוות שמכיר אותם היטב ומוכן לשמוע אותם בכל עת, מקל עליהם. אריאלה סיפרה שהמטופלים שומרים על קשר ומספרים גם על הישגים ושמחות בחייהם, כי הם מרגישים שלצוות באמת אכפת מהם.
ד"ר מיכאל מנוחין שיזם את הפעלת תוכנית "תיאום הטיפול" במרפאת המבוגרים של המרכז לבריאות הנפש טירת כרמל, אמר ששיטה זו שמוכיחה את עצמה, מונעת נזק בריאותי ואשפוזים חוזרים, עוזרת לקדם הרבה אנשים שלא תפקדו כלל, וחוסכת כסף רב למערכת הבריאות.
ד"ר מנוחין הוסיף שהמטופלים הרבים שמצליחים לנהל חיים מלאים בקהילה ממלאים את צוות המרפאה בסיפוק רב.
